| MODULO DISPONIBILITA'
SOSTITUZIONI |
|
|
All'Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di
Modena |
|
P.le Boschetti, 8 |
|
41100 Modena |
| Il sottoscritto(cognome e nome): |
|
| specialista in |
|
| residente:
|
|
| tel. e cell.
|
|
| e.mail
|
|
| Iscritto all'Ordine dei medici della provincia
di |
|
| Comunica la propria disponibilità a effettuare
sostituzioni di: |
|
|
|
|
|
| per il periodo (massimo 4 mesi rinnovabile con
successiva richiesta) |
|
| dal al |
|
|
Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e
per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali
raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici e pubblicati sul
sito INTERNET e/o sul bollettino dell'Ordine esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Dichiara altresì di concedere il proprio consenso al trattamento degli
stessi
|
|
|
|
| Data
Firma |
|
| Per inviare fai clic su
per reimpostare i dati fai clic su |
|