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APPROFONDIMENTI
Presentate
le osservazioni della FNOMCeO al Garante per la Privacy sulla bozza
di linee guida in tema di dossier elettronico e fascicolo sanitario
elettronico.
OSSERVAZIONI AL GARANTE
La scrivente Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, esaminato il testo del provvedimento emanato dal Garante per la protezione dei dati personali il 5 marzo 2009 in tema di fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario, intende formulare alcune osservazioni, relative agli aspetti più direttamente inerenti la pratica professionale medica e il rapporto medico - cittadino. In premessa, va segnalato come la scrivente Federazione valuti con favore le procedure in atto, relativamente all'informatizzazione in rete del Servizio Sanitario Nazionale, stante la necessità di assicurare continuità informativa nei processi di cura, che sempre più coinvolgono diversi livelli professionali e passaggi assistenziali che devono essere integrati e monitorati. La qualità delle cure ricevuta e percepita dal cittadino è sempre più legata alla risposta integrata e complessiva che il sistema di cure è in grado di fornire e sempre meno dipendente dalla risposta del singolo professionista o reparto. Emerge in particolare la necessità di gestire le patologie, sia acute che croniche, per il tramite di un sistema a rete, che necessita di disporre in tempo reale delle informazioni sulla salute della persona che usufruisce del Servizio Sanitario Nazionale. Questo ad utilità del singolo cittadino che può trovarsi in condizioni di non essere in grado di informare correttamente e compiutamente della propria storia sanitaria e del professionista all’interno del sistema di cure che può non avere tutte le informazioni per la miglior risposta assistenziale. In tal senso, la sottolineatura al ruolo di "distinti" soggetti, presente al punto 1 del documento del Garante, non sembra tener sufficientemente conto del fatto che i diversi attori del Servizio Sanitario Nazionale (o Regionale) devono operare con una metodologia di approccio "sistematico" che, pur con responsabilità distinte, non rappresenta la semplice sommatoria di atti individuali. Relativamente al punto 2 del documento, il riferimento al mantenimento della titolarità dei dati da parte del singolo soggetto che li ha raccolti rimane da interpretare. In un sistema regionale complesso il cittadino potrebbe essere maggiormente garantito da un unico soggetto titolare (la Regione?), che garantisce tutte le procedure e attribuisce ai diversi attori del sistema compiti di responsabile o di incaricato del trattamento in ragione del proprio ruolo e per il tempo necessario all’espletamento del proprio compito professionale ed istituzionale. Relativamente al punto 3, se va salvaguardato il diritto del cittadino di rifiutare il consenso alla costituzione di un fse/dossier, senza dover rinunciare all'assistenza, andrà curata una dettagliata informativa relativa alle potenziali ed evidenti conseguenze negative per la salute derivanti da tale scelta. Un' eccessiva frammentazione dei livelli di consenso e di consultazione, inoltre, potrebbe costituire un elemento di eccessiva complessità e di aggravio nella gestione del sistema, fino a determinarne l'impossibilità di un corretto utilizzo. Il consenso del cittadino dovrebbe avere carattere generale, riferirsi anche agli eventi precedenti e, ovviamente, poter sempre essere revocato. Si esprimono notevoli perplessità su oscuramenti parziali, che potrebbero determinare problemi interpretativi e ancor più sull' "oscuramento dell'oscuramento", che potrebbe indurre in errori i sanitari, specie in caso di situazioni dì emergenza. Si tratta di tutelare il diritto del cittadino garantendo al tempo stesso un SSN efficiente e in grado di adempiere alle proprie funzioni qualora disponga degli strumenti adeguati e tra questi la realizzazione di un’effettiva continuità informativa è probabilmente il principale strumento. Non sembra condivisibile quanto esposto al punto 5 del documento, tendente a limitare l'accesso alle informazioni alla sola "patologia in cura", in quanto ciò non corrisponde alla necessità di una valutazione complessiva delle condizioni di salute del malato, spesso affetto da pluripatologie, interagenti. Le patologie croniche infatti e soprattutto le pluri-patologie (p.e. ipertensione arteriosa, diabete mellito, broncopatie croniche, insufficienza renale etc) costituiscono la maggior parte degli accessi dei cittadini negli ospedali e negli studi dei medici sul territorio e necessitano per questo di una particolare attenzione per la corretta gestione dei dati di laboratorio e strumentali oltre che per la facilità di interazione tra farmaci. E’ del tutto evidente che tali problematiche investono pienamente la responsabilità civile e penale del medico nel percorso di cura del cittadino. Sembra invece scarsamente opportuno, rispetto agli obiettivi del documento, la facoltà attribuita al farmacista di valutare la congruità di trattamenti farmacologici a prescindere dalla conoscenza clinica del malato dal momento che egli non possiede il quadro di riferimento complessivo del paziente non possedendo peraltro gli strumenti professionali, in primis quelli formativi, per entrare nel merito delle scelte terapeutiche. Condivisibili appaiono le cautele richiamate dal Garante al punto 5, relativamente alla comunicazione dei referti da parte di personale sanitario. La possibilità di accesso diretto tramite smart card da parte del cittadino dovrebbe essere più compiutamente normata, con particolare riguardo alle patologie di più significativo impatto. In tal senso, la scrivente Federazione offre la propria disponibilità a collaborare con il Garante per definire un' adeguata normativa. Il punto 8, relativo alla notificazione al Garante, andrebbe meglio chiarito per evitare ripetute e inutili notificazioni di trattamenti standardizzati. Un cenno particolare meritano infine il ruolo e la funzione del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, in ragione del rapporto di fiducia continuativo (fino a revoca), posto in essere con il cittadino. La peculiarità di tale rapporto fiduciario e il ruolo svolto da tali professionisti nella formazione (con particolare riguardo al cosiddetto "patient summary") e nella gestione (consultazione continua) dell'fse, le modalità di lavoro aggregato in rete informatica territoriale, in gruppo o in aggregazioni complesse, fino a costruire al proprio interno una raccolta di dati per certi aspetti simile al dossier, ma con connotazioni diverse, meriterebbero una normazione specifica, da stralciare dagli indirizzi generali del documento ora in esame. Anche a tale scopo la scrivente Federazione offre al Garante piena collaborazione. In linea di massima andrebbe meglio definita la raccolta del consenso al momento della scelta del medico, tenendo anche conti di esperienze già maturate in tal senso e sviluppate in collaborazione con l’Ufficio del Garante, anche in relazione all'opzione per l'fse e per la raccolta dei dati nell'aggregazione funzionale. Andrebbe inoltre normata con particolare chiarezza dato il forte flusso di cittadini inter-aziendale e interprovinciale, la destinazione dei dati in caso di revoca del medico o di cessazione dell'attività. Stante la complessità delle osservazioni sopra esposte, in considerazione del ruolo esponenziale della scrivente Federazione, si chiede pertanto di stabilire un contatto per un primo esame delle problematiche rappresentate, anche allo scopo di stabilire un' utile collaborazione istituzionale.
Documento
FNOMCeO sulle certificazioni (c.d. Decreto Brunetta)
VALUTAZIONI DEL COMITATO CENTRALE DELLA FNOMCeO
in merito allo schema di Decreto Legislativo in materia di riforma del lavoro pubblico e di efficienza delle pubbliche amministrazioni
Lo schema di Decreto Legislativo presentato dal Ministro per la Pubblica Amministrazione e l’Innovazione in materia di ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni presenta aspetti condivisibili, facendo seguito all’intendimento ineludibile di razionalizzare la disciplina del lavoro nel pubblico impiego allo scopo di favorire il merito e, nel contempo, di eliminare inutili sprechi di risorse.
I precedenti interventi legislativi promossi dal Ministero per la Pubblica Amministrazione e l'Innovazione, con particolare riferimento alle disposizioni del D.L. 25 giugno 2008, hanno del resto già prodotto l’importante risultato di ridurre del 40% il dato dell’assenteismo nel pubblico impiego, risultato certamente significativo, anche se il suo impatto in termini di giornate lavorative rimane modesto, in quanto si applica a precedenti dati di assenze lavorative nella media non particolarmente elevati.
Per quanto concerne il delicato tema della attestazione medica, comprovante lo stato di malattia dei pubblici dipendenti, si evidenzia come l'impianto normativo proposto attribuisce al medico responsabilità e funzioni predeterminate che risultano problematiche da collocare nella concreta operatività.
Lo schema di Decreto in questione, infatti, definisce l'attestazione di malattia rilasciata dal medico come una certificazione, riprendendo il Codice di Deontologia Medica e fondandola su dati clinici direttamente constatati e oggettivamente documentati.
In realtà, allo stato attuale, il medico rilascia un' attestazione che, in molti casi, non può che fondarsi sull'acquisizione di quanto dichiarato dal paziente, in assenza di dati obiettivabili e di documentazione di evidenza clinica.
Si tratta, in sostanza, di un atto molto simile a una dichiarazione di notorietà, pure mediata dalla conoscenza clinica del paziente e dalle competenze proprie del medico.
Tale tipo di attestazione, sulla base dello schema del Decreto in esame, non potrebbe più essere rilasciata, stante l' obbligo, ivi contenuto, di certificare sulla base di dati clinici direttamente constatati e documentati.
Ciò giustifica la richiesta, da più parti avanzata, di richiedere la semplice autocertificazione del lavoratore per giustificare assenze di breve durata.
Per tali condizioni patologiche, del resto, anche le procedure di controllo risultano scarsamente applicabili, sotto il profilo dell'obiettività clinico diagnostica, rimanendo sempre di maggiore rilievo la conoscenza complessiva del paziente, propria del medico di famiglia curante.
A conferma di quanto sopra, si segnala che anche la modulistica INPS attualmente in uso prevede solo una “diagnosi” e una “prognosi clinica” e non una certificazione di invalidità temporanea a valenza medico legale, come parrebbe prefigurarsi nello schema di Decreto Legislativo. E' comunque prevista inoltre, nell'attuale modulistica INPS, la possibilità di inserire la data di decorrenza della malattia, su dichiarazione del paziente.
La previsione di cui al comma 5 dell’articolo 55 septies, che prevede l’obbligo dell’Amministrazione di disporre il controllo in ordine alla sussistenza della malattia del dipendente, anche nel caso di assenza di un solo giorno, attribuisce a una sola struttura medico-legale la competenza per le visite di controllo. Si esprimono perplessità sui possibili effettivi contenuti professionali di una visita di controllo in prima giornata, al di là della verifica della presenza del paziente al domicilio indicato. Certamente condivisibile e forse meglio riconducibile al SSN, in alternativa all'INPS, come invece proposto nello schema di Decreto, è l'ipotesi di un unico organismo deputato ai controlli medico legali. In ogni caso, le problematiche sopra rappresentate relative a patologie significative, ma difficilmente documentabili con evidenze cliniche, si ripropongono anche relativamente alle attività di controllo. In tale ambito sembra necessario disporre di ulteriori indicazioni e linee guida.
Un' altra criticità concerne la previsione (art. 55 quinquies, co. 3) della radiazione dall’Albo e il licenziamento per giusta causa o la decadenza dalla convenzione, laddove il medico abbia concorso con il pubblico dipendente a produrre una certificazione medica falsa o falsamente attestante uno stato di malattia.
La norma di cui all’articolo 55 quinquies prevede, in questo caso, l’applicazione della sanzione di cui al reato di truffa (reclusione da 1 a 5 anni e multa da euro 400 a 1.600).
Da un punto di vista tecnico-giuridico, sembra forzato il riferimento al reato di truffa, considerato che sembrerebbero meglio applicabili gli articoli 480 e 481 del codice penale, concernenti il reato di falsità ideologica compiuto da qualsiasi pubblico ufficiale o da persona esercente un servizio di pubblica necessità.
Per quanto concerne la normativa ordinistica, è da ricordare che l’articolo 44 del D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221 già prevede l’obbligo, per il sanitario a carico del quale abbia avuto luogo un procedimento penale, di essere sottoposto a giudizio disciplinare per il medesimo fatto imputatogli, purché egli non sia stato prosciolto per la non sussistenza del fatto o per non averlo commesso.
La Corte Costituzionale, inoltre, con la sentenza n. 270 del 19 dicembre 1986, ha sottolineato la necessità di procedere a una valutazione autonoma dell’illecito commesso, commisurando la sanzione alla gravità del delitto per il quale vi è stata condanna penale.
Con successive sentenze n. 971 del 14 ottobre 1988 e n. 40 del 2 febbraio 1990 la Corte ha dichiarato illegittime le norme in materia di pubblico impiego che prevedono la destituzione di diritto dei dipendenti dello Stato e degli enti locali sottoposti a processo penale, senza l’apertura e la celebrazione del procedimento disciplinare diretto a valutare le conseguenze disciplinari da applicare alla fattispecie.
E’ evidente, quindi, che la previsione del Decreto in esame che, in sostanza, prevede un automatismo fra la condanna penale e la radiazione quale sanzione ordinistica, è senz’altro contrario alla Giurisprudenza della Corte Costituzionale e, come tale, potrà essere abrogato nell’ambito di un eventuale giudizio di costituzionalità.
Per quanto concerne le previsioni di cui all’articolo 55 septies (Controlli sulle assenze) occorre sottolineare che la previsione dell’obbligo dell’invio della certificazione medica per via telematica da parte del medico all’INPS appare di difficile applicazione, in quanto prevede, in caso di inadempienza, il licenziamento per i medici dipendenti o la decadenza della convenzione per i medici convenzionati.
Com’è noto, attualmente non è operativo tale sistema di trasmissione telematica e la mancanza di una previsione alternativa di trasmissione della certificazione, in caso di indisponibilità anche temporanea del sistema, rischia di esporre il medico a sanzioni troppo gravi ed ingiustificate o a obbligarlo a rifiutare il rilascio della certificazione stessa.
I problemi e i delicati temi sollevati rendono assolutamente necessaria la costituzione, in pieno spirito collaborativo, di un tavolo tecnico sulla "Attestazione e Certificazione Medica per gli stati di inabilità temporanea al lavoro", tavolo che dovrebbe vedere coinvolti rappresentanti del Ministero per la Pubblica Amministrazione e l’Innovazione, del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, della FNOMCeO, delle Organizzazioni Sindacali Mediche e delle Società Scientifiche di riferimento.
Sempre ad un tavolo congiunto, andrebbe proposto il tema dell’autonomia professionale del medico all’interno del sistema della P.A. tenuto conto della natura di professione intellettuale, come tale prevista per legge.
Proposta di agenda per un tavolo tecnico sul tema "Attestazione e Certificazione Medica per gli stati di inabilità temporanea al lavoro".
Partecipanti: Ministero per la Pubblica Amministrazione e Innovazione, Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, FNOMCeO, Organizzazioni Sindacali Mediche, Società Scientifiche di riferimento.
Temi in discussione:
1) Modalità di attestazione per gli stati di inabilità temporanea al lavoro non direttamente documentabili e obiettivabili.
2) Modalità e responsabilità delle procedure di controllo e di verifica per le assenze brevi.
3) Profili disciplinari per i medici
4) Modulistica per l' attestazione e procedure telematiche
5) Sistemi di segnalazione e monitoraggio (flussi informativi).
5) La responsabilizzazione del lavoratore.
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